慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定個(gè)體的運(yùn)動(dòng)損傷預(yù)防：一項(xiàng)FM筋膜手法的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)。

慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（CAI）是最初踝關(guān)節(jié)扭傷后最常見的綜合征之一。通常與復(fù)發(fā)性扭傷、活動(dòng)范圍喪失(ROM)以及本體感覺和姿勢控制缺陷有關(guān)，伴隨踝關(guān)節(jié)“錯(cuò)位”感、力量喪失、功能不穩(wěn)定性、跑步或行走時(shí)的不安全感和/或疼痛。

美國大學(xué)生體育協(xié)會(NCAA)損傷監(jiān)測顯示：腳踝扭傷是最常見的運(yùn)動(dòng)損傷類型，其中足球運(yùn)動(dòng)具有最高的扭傷發(fā)生率，61%的球員受過扭傷影響，還有19%的踝關(guān)節(jié)損傷反復(fù)發(fā)生。

荷蘭每年共登記了120000例踝關(guān)節(jié)扭傷，其中43000例（36%）需要治療，醫(yī)用開支龐大。

此外，踝關(guān)節(jié)損傷的運(yùn)動(dòng)員再次發(fā)生扭傷的風(fēng)險(xiǎn)翻倍，尤其是在創(chuàng)傷后的第一年。盡管扭傷的急性癥狀能較快緩解，但仍有20-50%的患者會出現(xiàn)疼痛和不穩(wěn)定等持續(xù)性問題，高達(dá)20%的個(gè)體在初次扭傷后會發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定(CAI)。

● 研究目的：評估FM筋膜手法作為預(yù)防措施對患CAI的半職業(yè)運(yùn)動(dòng)員的有效性，并監(jiān)測受傷踝關(guān)節(jié)的癥狀、平衡和ROM。

● 研究過程：在某醫(yī)學(xué)中心康復(fù)科進(jìn)行單盲隨機(jī)對照試驗(yàn)。招募29名半職業(yè)男性足球運(yùn)動(dòng)員。9名無癥狀被分配到基線組，20名有癥狀被隨機(jī)分配到研究組或?qū)φ战M。三組受試者均接受特定的訓(xùn)練計(jì)劃。對照組接受常規(guī)醫(yī)療護(hù)理，而研究組接受了另外三次的FM筋膜手法治療。

● 研究結(jié)果：在基線（訓(xùn)練前1-2天）、治療前，以及在1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月隨訪時(shí)記錄他們的癥狀與ROM結(jié)果。并在一年后通過電話進(jìn)行額外的隨訪。在試驗(yàn)期間，對照組報(bào)告了4例重度踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷和1例輕度踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷；研究組在6月后的結(jié)果顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的改善。在1年的隨訪中，研究組沒有任何創(chuàng)傷報(bào)告。因此表明FM能有效改善CAI足球運(yùn)動(dòng)員的ROM和其他癥狀。

● 研究結(jié)論：本次樣本研究表明，FM筋膜手法的干預(yù)對預(yù)防運(yùn)動(dòng)損傷是有效的。

單盲隨機(jī)對照試驗(yàn)，包括研究組(SG)、對照組(CG)和基線組(BG)三組。隨機(jī)化為SG和CG，只對CAI對象進(jìn)行。BG作為與SG和CG比較的試驗(yàn)結(jié)果。“足踝能力量表”（FAAM-I）的日常生活活動(dòng)(ADL)得分作為納入標(biāo)準(zhǔn)，問卷在初始咨詢時(shí)進(jìn)行，以招募踝-足部功能受限的受試者樣本。

● SG和CG的其他入選標(biāo)準(zhǔn)為：近5年內(nèi)有外傷性踝關(guān)節(jié)扭傷史(單側(cè)或雙側(cè))，愈后1周以上，ADL FAAM-I問卷評分低于84分。

● 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并骨科或神經(jīng)系統(tǒng)疾病，近3年內(nèi)有骨折史，近4周內(nèi)有下肢外科手術(shù)史和藥物治療改變者。

● BG納入標(biāo)準(zhǔn)：前5年內(nèi)無踝關(guān)節(jié)疾病史，F(xiàn)AAM-I問卷ADL得分最高(84分)。

● 排除標(biāo)準(zhǔn)：與SG組和CG組相同。

從意大利足球隊(duì)招募了32名半職業(yè)男運(yùn)動(dòng)員（實(shí)際29名：均為男性，平均年齡29±8.58歲、平均體重76±12kg、平均身高179±6.6cm）。

有癥狀的20名受試者被隨機(jī)分配到對照和研究組，另外9名受試者無癥狀被分配到基線組。

全部受試者都在各自的訓(xùn)練中心進(jìn)行為期4周的完全自主訓(xùn)練（標(biāo)準(zhǔn)化訓(xùn)練方案），每周三次，每次約120分鐘，其中45分鐘專門用于跑步；55分鐘用于特定體育活動(dòng)，包括踢腿、跳躍、使用Freeman練習(xí)與增加肌肉力量的練習(xí)；25分鐘用于后鏈、股四頭肌和內(nèi)收肌的肌肉拉伸活動(dòng)。

研究組在訓(xùn)練期間接受3次FM治療，每周一次，每次45分鐘。

這項(xiàng)技術(shù)涉及Luig Stecco繪制的協(xié)調(diào)中心（CC）和融合中心（CF）的特定點(diǎn)位上的深度滑動(dòng)摩擦。30%的肌纖維通過肌筋膜擴(kuò)張與周圍結(jié)締組織融合，并不到達(dá)該肌肉的肌腱。人們認(rèn)識到協(xié)同肌屬于同一筋膜分支，因此，協(xié)同肌激活引起的肌筋膜擴(kuò)張會牽拉相同的筋膜鞘。據(jù)推測，由協(xié)同肌激活引起的肌筋膜擴(kuò)張的機(jī)械牽引力在與CC和CF對應(yīng)的筋膜特定位置產(chǎn)生匯聚力。

FM治療方式與其他使用手法技術(shù)雖有共性，但FM選擇治療點(diǎn)的推理過程呈現(xiàn)出顯著差異，這也是FM治療的底層邏輯：選擇治療點(diǎn)需要經(jīng)過一個(gè)系統(tǒng)具體的評估過程，包括臨床病史采集、運(yùn)動(dòng)檢查以及觸診。在臨床病史中，確定功能障礙的節(jié)段，時(shí)間順序很重要，以便根據(jù)患者當(dāng)前癥狀和既往病史可能引起代償?shù)募」鞘录龀?strong style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; overflow-wrap: break-word !important;">治療假設(shè)。治療點(diǎn)的選擇依據(jù)都記錄在專門的FM評估表上，避免治療師的主觀推斷。

據(jù)研究推測，F(xiàn)M治療的長期有效性更多源于點(diǎn)位選擇的獨(dú)到和精準(zhǔn)，其次才是手法技巧。

我們在基線(訓(xùn)練開始前1或2天)、每次治療前以及1、3、6個(gè)月隨訪時(shí)測定了結(jié)果。此外，在達(dá)1年進(jìn)行電話隨訪，詢問所有受試者在過去一年中踝關(guān)節(jié)扭傷的總數(shù)和部位。使用雙臂通用測角器測量關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM、用意大利FAAM-I量表測量運(yùn)動(dòng)員的CAI癥狀。

共29個(gè)項(xiàng)目，分為兩個(gè)子量表：ADL子量表包括21個(gè)項(xiàng)目，運(yùn)動(dòng)子量表包括8個(gè)項(xiàng)目。ADL的最高功能水平為84分，運(yùn)動(dòng)模塊為32分。在問卷結(jié)束時(shí)，患者被要求指出每個(gè)模塊功能的百分比：0%表示完全喪失能力，100%表示受傷前的狀態(tài)。

采用Excel表格收集數(shù)據(jù)、SPSS進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。方差分析檢驗(yàn)零假設(shè)。Bonferroni事后檢驗(yàn)用于隨訪比較，以評估兩兩差異。α預(yù)設(shè)為P=0.05，功效設(shè)定為80%。效應(yīng)量估計(jì)為1.23，這是根據(jù)以前CAI發(fā)病率的強(qiáng)度文獻(xiàn)計(jì)算的。統(tǒng)計(jì)學(xué)功效分析的結(jié)果表明，每組11名參與者將提供足夠的統(tǒng)計(jì)學(xué)功效。

研究對象均為男性，平均年齡29±8.58歲、平均體重76±12kg，和平均身高179±6.6cm。如圖1:

（圖1 流程圖）

（表1 測量結(jié)果的基線值：α=*<0.05；**<0.001；***<0.0001；SG：研究組；CG：對照組；SD：標(biāo)準(zhǔn)偏差）

然而，受試者身高的SG/CG和CG/BG在基線時(shí)的基本特征并不相同(p<0.005)。

（表2 SG每位患者治療的點(diǎn)數(shù)。SG：研究組；SD：標(biāo)準(zhǔn)偏差）

表3報(bào)告了組內(nèi)每個(gè)結(jié)果的統(tǒng)計(jì)分析。Bonferroni事后檢驗(yàn)表明，在1、2、3次治療后，以及在ROM隨訪3、6個(gè)月和1年電話采訪時(shí)，接受FM治療的SG組在大多數(shù)ROM值上的成對差異是顯著的。

以下特定ROM方向在評估時(shí)間和隨訪6個(gè)月時(shí)達(dá)到并保持統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：右被動(dòng)背屈:左被動(dòng)前屈。右主動(dòng)跖屈在T0-T2和T0-T3時(shí)達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異：而右被動(dòng)旋前在T0-T3、T0-T4、T0-T5處均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。右被動(dòng)旋后在T0-T1、T0-T2和T0-T3及左側(cè)T0-T3、T0-T4處差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。右被動(dòng)外展在T0-T3和T0-T4時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組間分析SG T1、T2、T3、T4、T5時(shí)ROM和FAAM-I量表在評估時(shí)和隨訪6個(gè)月時(shí)，對左右被動(dòng)背屈、左右主動(dòng)跖屈的評分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。FAAM-I SPORT在除T0、T1外的所有評價(jià)中均有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)改善，而自評SPORT在T-T2和T0-T3均達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。

這是第一個(gè)評估FM作為預(yù)防措施對患有CAI的半職業(yè)運(yùn)動(dòng)員有效性的隨機(jī)對照試驗(yàn)。

在本試驗(yàn)中，對照組50%的受試者(5/ 10)表現(xiàn)出輕度或重度創(chuàng)傷，將要中斷至少6天甚至整個(gè)賽季。相反，SG上的受試者沒有報(bào)告任何創(chuàng)傷性事件，這使他們能夠在整個(gè)賽季中以更好的身體能力進(jìn)行比賽。因此，零假設(shè)被拒絕，這項(xiàng)小型試驗(yàn)的數(shù)據(jù)支持這一假設(shè)——FM治療可有效預(yù)防半職業(yè)球員的損傷。

FAAM-I量表是評估本研究中出現(xiàn)CAI的受試者癥狀和功能的有力工具。組內(nèi)分析顯示，在整個(gè)試驗(yàn)期間，SG在大多數(shù)模塊的每次評估和6個(gè)月的隨訪中都達(dá)到了統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著的改善。然而，在T1時(shí)，CG的SPORT FAAM模塊顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的惡化。從這項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)可以假設(shè)，小樣本情況下，休息期后使用的季前訓(xùn)練計(jì)劃可能引起受試者初始踝關(guān)節(jié)損傷的惡化。

 （表4 ROM和FAAM的描述性和推斷統(tǒng)計(jì)學(xué)（組間）。SG：研究組；CG：對照組；BG：基線組T0：開始；T1：一周；T3：兩周；T4：一個(gè)月；T5：六個(gè)月；FAAM-I：足部和踝關(guān)節(jié)能力測量、ADL分量表和SPORT分量表）

值得注意的是，BG組運(yùn)動(dòng)員的問卷得分最高，但與隨機(jī)抽取的運(yùn)動(dòng)員相比，他們并不一定報(bào)告了更好的ROM。

上述結(jié)果可能得到近期對腳踝支持帶和深筋膜的研究的支持。在SG中觀察到的改善可歸因于筋膜組織的治療，不僅在癥狀區(qū)域，而且是在整個(gè)下肢和對側(cè)骨盆。事實(shí)上，85%的CAI受試者存在臨床可觀察到的缺陷，并可在對側(cè)肢體重復(fù)出現(xiàn)。

因此，通過應(yīng)用FM方法的指導(dǎo)方針，我們決定也治療對側(cè)骨盆，即使沒有癥狀，目的是恢復(fù)正常生物力學(xué)并防止未來癥狀的發(fā)生。該試驗(yàn)顯示FM在降低剛性和增加腳踝ROM方面具有有效性。FM干預(yù)是基于恢復(fù)筋膜平面滑動(dòng)和增加關(guān)節(jié)ROM的原理，這是通過對筋膜組織中的機(jī)械感受器的激活閾值進(jìn)行修正而實(shí)現(xiàn)的。

結(jié)果表明FM是一種有效改善半職業(yè)運(yùn)動(dòng)員患CAI的ROM和癥狀的方法，參與研究組的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)顯著提高。這項(xiàng)試驗(yàn)表明，可以考慮通過FM治療有效預(yù)防整個(gè)足球賽季的踝關(guān)節(jié)損傷，以及減少運(yùn)動(dòng)員的醫(yī)療開支成本和運(yùn)動(dòng)發(fā)揮失常的損失。