枕神經(jīng)痛是一種神經(jīng)性疼痛，由枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)和枕第三神經(jīng)的刺激或損傷引起。其臨床特征包括涉及大、小和第三枕神經(jīng)區(qū)域的單側(cè)或雙側(cè)頭痛；這些頭痛是反復(fù)發(fā)作的。

由于疼痛強(qiáng)度大、刺痛性強(qiáng)，枕神經(jīng)痛對患者的生活質(zhì)量有重大影響。枕神經(jīng)痛的另一個特征是神經(jīng)沿線存在觸發(fā)點(diǎn)。枕神經(jīng)痛患者通常接受多模式醫(yī)療治療，包括物理治療、藥物治療、神經(jīng)阻滯、肉毒桿菌毒素注射、脈沖射頻、神經(jīng)刺激和外科治療。

近年來，肌筋膜疼痛綜合征與神經(jīng)壓迫之間的關(guān)系在神經(jīng)痛的病理生理學(xué)中引起了人們的關(guān)注。一種稱為“水分離”的技術(shù)已被報道，其中通過注射局部麻醉劑和生理鹽水或5%葡萄糖的組合將周圍結(jié)構(gòu)（如筋膜）與神經(jīng)分離。

水分離的作用機(jī)制涉及注射溶液對神經(jīng)周圍結(jié)構(gòu)的壓力釋放。然而，只有少數(shù)成功的加氫分離治療病例報告。需要積累證據(jù)來評估水分離治療神經(jīng)性疼痛的療效。

本研究旨在驗(yàn)證水分離術(shù)治療枕神經(jīng)痛的有效性。我們報告了首例使用超聲引導(dǎo)下筋膜水分離成功治療枕神經(jīng)痛的病例。

一名81歲女子，因頭痛持續(xù)4天而前往急診科就診。她有血脂異常、高血壓和膀胱過度活動癥病史，正在使用瑞舒伐他汀2.5 mg、奧美沙坦20 mg、非索替丁4 mg和比拉斯汀20 mg。無吸煙史，偶爾飲酒。無濫用藥物史。

疼痛本質(zhì)上是刺痛和電擊感，患者在數(shù)字疼痛評分量表的疼痛評分為10/10。頭痛呈陣發(fā)性，每次發(fā)作持續(xù)約1小時。頭痛的位置與右側(cè)枕大神經(jīng)和枕小神經(jīng)支配的區(qū)域重合。

首次就診的前一天進(jìn)行的頭部計算機(jī)斷層掃描（CT）顯示沒有異常?；颊咴?次就診于急診室（初次就診前3、2和1天），主管急診室的醫(yī)生診斷為枕神經(jīng)痛。這是通過在枕大神經(jīng)和枕小神經(jīng)支配的區(qū)域注射2mL 1%利多卡因進(jìn)行神經(jīng)阻滯治療的，醫(yī)生使用標(biāo)志法。注射后，疼痛立即從數(shù)字疼痛評分量表的10分改善到約3分；然而，幾個小時后，劇烈疼痛復(fù)發(fā)。

在初步檢查中，患者的生命體征穩(wěn)定，沒有皮疹?；颊哂覀?cè)枕、顳和頂葉區(qū)域出現(xiàn)頭痛，這與右側(cè)枕大神經(jīng)和枕小神經(jīng)的支配優(yōu)勢區(qū)域相吻合，當(dāng)刺激相同區(qū)域時，觀察到異常性疼痛。在枕脊尾部1cm、中線外側(cè)2.5cm和右乳突尾部2cm處觸診硬觸發(fā)點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)強(qiáng)烈、可重復(fù)的壓痛。

超聲檢查顯示，右側(cè)頭半棘肌和胸鎖乳突肌位于每個觸發(fā)點(diǎn)的正下方。根據(jù)病史和體格檢查，發(fā)現(xiàn)患者的頭痛位于枕大神經(jīng)和枕小神經(jīng)區(qū)域，當(dāng)刺激相同區(qū)域時，觀察到異常性疼痛。頭痛的特點(diǎn)是劇烈、反復(fù)、陣發(fā)性和劇烈疼痛。枕大神經(jīng)和枕小神經(jīng)的起源處出現(xiàn)壓痛，對這兩個區(qū)域進(jìn)行局部麻醉阻斷可暫時緩解疼痛。頭部CT顯示沒有腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血或其他引起頭痛的器質(zhì)性疾病的證據(jù)。

因此，枕神經(jīng)痛的診斷得到證實(shí)（表1）；然而，我們認(rèn)為它沒有得到充分的治療。我們認(rèn)為枕神經(jīng)痛可能是由于肌筋膜疼痛壓迫枕神經(jīng)引起的。由于我們之前有治療肌筋膜疼痛綜合征引起的神經(jīng)痛的經(jīng)驗(yàn)，因此考慮了水分離。

隨后，在超聲引導(dǎo)下，用5 mL 0.75%羅哌卡因?qū)τ覀?cè)半棘頭肌和頭斜肌下肌之間的束間間隙進(jìn)行水分離，從而立即完全緩解了右側(cè)枕大神經(jīng)支配區(qū)域的頭痛（圖1）。

接下來，使用低劑量麻醉劑在超聲引導(dǎo)下對右側(cè)胸鎖乳突肌深層進(jìn)行水分離，從而立即緩解右側(cè)枕小神經(jīng)支配區(qū)域的頭痛。對于復(fù)發(fā)性發(fā)作，口服對乙酰氨基酚2000mg/天和洛索洛芬120mg/天。

隨后，在她首次就診后的第2天和第6天，在普通內(nèi)科門診使用低劑量麻醉劑（9mL生理鹽水和1mL 1%利多卡因的混合物）對右側(cè)頭半棘肌筋膜和頭斜肌進(jìn)行了水分離。

此外，在初次檢查后10天，在同一科室使用相同的低劑量麻醉劑對右側(cè)胸鎖乳突肌深層進(jìn)行了水分離。

從初次就診到10天后，患者的臨床狀況進(jìn)展如下：

右側(cè)枕小神經(jīng)區(qū)的頭痛完全消失，而右側(cè)枕大神經(jīng)區(qū)的疼痛評分為2，每隔幾天復(fù)發(fā)一次，但可以忍受。隨后，發(fā)作頻率進(jìn)一步降低，在初步檢查后23天停止使用鎮(zhèn)痛藥物。停藥4周后，未觀察到頭痛復(fù)發(fā)。未發(fā)生因水分離引起的不良事件。

圖2總結(jié)了我們的干預(yù)措施。

據(jù)我們所知，這是第一例使用超聲引導(dǎo)下筋膜水分離成功治療枕神經(jīng)痛的病例。

頭痛的特征性病史、檢查時出現(xiàn)壓痛點(diǎn)以及頭部CT無異常，符合肌筋膜疼痛綜合征和枕神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)（表1）。因此，本病例研究表明，肌筋膜疼痛綜合征與枕神經(jīng)痛之間存在關(guān)聯(lián)?；颊咦畛踅?jīng)歷了嚴(yán)重的肩部僵硬，這可能引發(fā)了她的癥狀。

筋膜水分離術(shù)是治療肌筋膜疼痛綜合征引起的枕神經(jīng)痛的有效方法。鑒于生理鹽水或低劑量麻醉劑被認(rèn)為足以作為注射溶液，水分離是一種相對安全的手術(shù)，局部麻醉劑中毒的風(fēng)險較低。筋膜水分離術(shù)被推薦為治療枕神經(jīng)痛的新方法。水分離治療可能適用于其他神經(jīng)痛類型。