踝關(guān)節(jié)外側(cè)扭傷（LAS）是下肢最常見(jiàn)的肌肉骨骼損傷之一。國(guó)際踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)報(bào)告稱，LAS可能導(dǎo)致慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，定義為踝關(guān)節(jié)“失穩(wěn)”感，或慢性腫脹伴有功能障礙和改變的本體感知。

從急性到慢性，所有LAS階段都存在背屈ROM缺陷。背屈ROM減少可能會(huì)影響日常生活功能活動(dòng)，包括步行、跑步、樓梯使用和深蹲。

在亞急性和慢性LAS中，與未受創(chuàng)傷的踝關(guān)節(jié)相比，有放射學(xué)證據(jù)表明距骨或腓骨相對(duì)于脛骨向前移位。這種損傷可能導(dǎo)致距腳或下脛腓骨關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)改變和ROM降低，從而增加腳踝硬度。在急性LAS中，除了踝關(guān)節(jié)背屈和跖屈肌無(wú)力外，疼痛可能會(huì)限制背屈ROM。

Mulligan松動(dòng)（MWM）概念是一種手動(dòng)治療模式，治療師將手動(dòng)滑動(dòng)力與患者主動(dòng)進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)相結(jié)合。

Mulligan提出MWM在LAS后的康復(fù)中可能是有效的。在LAS之后，該方案旨在將MWM分別應(yīng)用于腓骨、距骨和長(zhǎng)方體骨，以確定MWM治療的潛在反應(yīng)者。

一些研究者認(rèn)為，在LAS環(huán)境中，MWM治療可以對(duì)疼痛、功能或力量產(chǎn)生潛在的益處。

? Hudson等人報(bào)告了一個(gè)由5名患有二級(jí)LAS的青少年組成的病例系列，他們?cè)谔弁春凸δ芨纳品矫嫜杆偈芤嬗贛ulligan療法。

? 在慢性LAS患者中，Vicenzino等人證明了在非承重和承重條件下，距骨后滑動(dòng)MWM的療效，其背屈ROM在1 cm以下得到改善。

? Collins等人、Hidalgo等人和Marron Gomez等人都證明了Mulligan療法在改善踝關(guān)節(jié)背屈ROM方面的療效。

圖1. 流程圖 本研究的設(shè)計(jì)分為三個(gè)環(huán)節(jié)。MWM組代表干預(yù)組，而假治療組接受假治療。DROM = 背屈運(yùn)動(dòng)范圍;MWM = 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)

干預(yù)分三個(gè)階段進(jìn)行，每個(gè)階段開(kāi)始和結(jié)束時(shí)進(jìn)行評(píng)估，得出六個(gè)評(píng)估時(shí)間：

T1和T2代表第一階段開(kāi)始和結(jié)尾時(shí)的記錄；

T3和T4代表第二階段開(kāi)始和末尾時(shí)的測(cè)量；

T5和T6代表第三階段開(kāi)始和末端時(shí)的測(cè)量（表2）。通過(guò)每次治療評(píng)估臨床和功能結(jié)果，并比較MWM和Sham組的結(jié)果（圖1）。

1. 主要結(jié)果-測(cè)試方法

主要結(jié)果是使用負(fù)重弓步測(cè)試（WBLT）確定腳踝DROM，如圖2所示。WBLT表示第一個(gè)腳趾的遠(yuǎn)端與墻之間的距離，后跟位于地面上。在每次訓(xùn)練開(kāi)始和結(jié)束時(shí)，使用WBLT測(cè)量受傷和未受傷的腳踝。

圖2. 靠墻的負(fù)重弓步測(cè)試（WBLT）

2. 次要結(jié)果-測(cè)試方法

在對(duì)受傷腳踝進(jìn)行WBLT期間，使用視覺(jué)模擬量表評(píng)估疼痛和“僵硬感”。

采用Y平衡試驗(yàn)（YBT）評(píng)估動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性。將一根Y形膠帶放在地上，兩臂之間成135度角（圖3）。

為了評(píng)估靜態(tài)穩(wěn)定性，應(yīng)用了平衡誤差評(píng)分系統(tǒng)（BESS），這是一項(xiàng)針對(duì)靜態(tài)姿勢(shì)缺陷運(yùn)動(dòng)員的相關(guān)篩查測(cè)試。

正向降壓（FSD）測(cè)試顯示出優(yōu)異的評(píng)分者內(nèi)部和評(píng)分者之間的可靠性，可分為三類性能，即差、中等或良好。

使用FSD測(cè)試，Lebleu等人證明了限制性踝關(guān)節(jié)背屈引起的補(bǔ)償和擾動(dòng)對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)鏈的影響。自我報(bào)告的足部和踝關(guān)節(jié)能力測(cè)量（FAAM）有助于評(píng)估LAS對(duì)日常生活活動(dòng)（FAAM1）和體育活動(dòng)（FAAM 2）的影響。該表格在每個(gè)實(shí)驗(yàn)的開(kāi)始和結(jié)束時(shí)填寫。雖然在六個(gè)評(píng)估時(shí)間測(cè)量WBLT、疼痛、僵硬和YBT，但BESS、FSD和FAAM僅在T1和T6完成。

圖3. Y平衡測(cè)試

隨機(jī)分組前，對(duì)LAS Mulligan方案的應(yīng)答者進(jìn)行了鑒定。在被動(dòng)仰臥期間，即足底屈曲、內(nèi)翻和內(nèi)收時(shí)，對(duì)外踝前部進(jìn)行被動(dòng)后上滑動(dòng)（圖5）。

① 該初步測(cè)試旨在評(píng)估距腓前韌帶的敏感性和完整性。如果參與者描述在該操作過(guò)程中沒(méi)有疼痛，則篩選算法從下脛腓骨MWM（ITF-MWM）開(kāi)始（圖4A）。

理療師進(jìn)行被動(dòng)后、側(cè)和上滑動(dòng)，參與者進(jìn)行負(fù)重主動(dòng)背屈，重復(fù)三到五次。當(dāng)參與者進(jìn)行這種主動(dòng)背屈時(shí)，這項(xiàng)技術(shù)以最小的體重應(yīng)用于維持的治療腳踝。

ITF-MWM應(yīng)用后，立即重新評(píng)估背屈ROM、疼痛和YBT。為了被視為MWM應(yīng)答者，參與者被要求證明背屈ROM增加超過(guò)1.9厘米的最小可檢測(cè)變化，背屈期間VAS疼痛改善至少2厘米，或受累腿的YBT增加至少8.9厘米。

② 如果對(duì)ITF-MWM沒(méi)有反應(yīng)或感到疼痛，則進(jìn)行距腳MWM（TC-MWM）（圖4B）。TC-MWM包括距骨相對(duì)于脛骨的被動(dòng)后滑動(dòng)，在相同的主動(dòng)負(fù)重背屈運(yùn)動(dòng)中。圍繞理療師和患者腿部后部的活動(dòng)帶用于輔助脛骨相對(duì)于距骨的向前滑動(dòng)力。與ITF-MWM相同，TC-MWM（圖4）首先以最小受試者體重應(yīng)用于治療腿，并在負(fù)重活動(dòng)背屈期間保持，重復(fù)三到五次。

③ 如果參與者不符合響應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，則應(yīng)用第三個(gè)MWM。由于治療師很難在負(fù)重姿勢(shì)下使用手動(dòng)MWM，因此使用20 mm寬的非拉伸運(yùn)動(dòng)帶，在反力方向上施加張力的情況下，使用立方體跖骨MWM（CM-MWM）（圖4C）。這是為了在方跖骨關(guān)節(jié)處產(chǎn)生動(dòng)員效果。在非承重位置使用兩層膠帶。如果第一次使用膠帶效果不佳，則膠帶方向會(huì)反轉(zhuǎn)。

隨機(jī)試驗(yàn)

在確定有應(yīng)答者并排除無(wú)應(yīng)答者（圖5）后，兩組均接受了真實(shí)治療（MWM組）或假治療（sham組）。真正的治療包括三組10次重復(fù)的量身定制的MWM，即ITF-MWM、TC-MWM或CM-MWM，其中休息1分鐘將各組分開(kāi)。

假治療包括與MWM反應(yīng)者方案中認(rèn)為有幫助的相同MWM，唯一的區(qū)別是治療師在主動(dòng)背屈期間僅對(duì)皮膚施加輕壓。對(duì)于CM-MWM，沒(méi)有在膠帶上施加張力。

根據(jù)Mulligan的概念，在每次MWM治療后，都要使用未拉伸的運(yùn)動(dòng)膠帶來(lái)復(fù)制MWM，從而保持治療效果。將膠帶技術(shù)與MWM應(yīng)答器方案中確定的有幫助的相應(yīng)MWM相匹配，并將其應(yīng)用于每個(gè)治療的腳踝。

對(duì)于ITF-MWM，2.5cm的膠帶層在前邊緣前方2cm處開(kāi)始，在外踝尖端附近1cm處開(kāi)始。在脛骨前部，從遠(yuǎn)端到近端沿螺旋方向貼上兩層膠帶。膠帶貼在非承重位置，治療師在貼膠帶的同時(shí)在腓骨上貼上MWM（圖4a）。

2.5厘米寬的TC-MWM膠帶分兩層應(yīng)用于非負(fù)重狀態(tài)，治療后的腳踝處于足底位。膠帶從距骨頸的上表面開(kāi)始，指向后方，穿過(guò)每個(gè)踝尖下方，穿過(guò)跟骨的后表面和遠(yuǎn)端表面（圖4b）。

最后，對(duì)于CM-MWM，在應(yīng)答者試驗(yàn)期間使用相同的膠帶并進(jìn)行治療（圖4c）。

本研究評(píng)估了LAS后亞急性疼痛和殘疾患者對(duì)MWM的臨床反應(yīng)人數(shù)。此外，與假M(fèi)WM相比，MWM在背屈ROM、疼痛、僵硬感知和功能結(jié)果方面的療效是根據(jù)實(shí)用治療方法確定的。

根據(jù)我們的研究結(jié)果，84%的患者對(duì)MWM有反應(yīng)。在這些應(yīng)答者中，最常見(jiàn)的有效治療技術(shù)是下脛腓關(guān)節(jié)MWM（58%），其次是距腳關(guān)節(jié)MWM，33%，而只有4%對(duì)立方跖關(guān)節(jié)MWM有反應(yīng)。

MWM組在三個(gè)療程中表現(xiàn)出背屈ROM和YBT測(cè)量的改善，而Sham假療組僅在第一個(gè)療程中有所改善。盡管疼痛和僵硬改善的效果大小適中，但MWM組仍低于所需的最小可檢測(cè)變化（>2）。這可能表明，為了達(dá)到這些變量的最小可檢測(cè)變化，將需要更多的治療療程。

MWM和束帶技術(shù)對(duì)背屈ROM的改善被認(rèn)為是生物力學(xué)性質(zhì)的一部分，距骨相對(duì)于脛骨的后部滑動(dòng)增加。Hing等人先前描述了MWM療法對(duì)周圍關(guān)節(jié)的力量、疼痛和功能的療效。

值得注意的是，幾位作者證明了單次MWM治療能夠改善背屈ROM。Collins等人在單次距腳MWM治療后證明了+1.2cm的改善。

同樣，Marron Gomez等人證明，與安慰劑相比，距腳MWM或高速低幅手法（HVLA）單次治療后48小時(shí)，WBLT直接改善1.7 cm，改善2.2 cm。Hidalgo等人證明了單次距腳MWM治療后WBLT的變化為+1.1 cm，HVLA技術(shù)后WBLT變化為+0.7 cm。

根據(jù)我們的結(jié)果，單次治療（T1-T2）顯示，MWM組的改善幅度為+1.7cm，而Sham組為+1.1cm。

必須強(qiáng)調(diào)的是，WBLT的最小可檢測(cè)變化先前為1.5厘米；然而，一個(gè)新的標(biāo)準(zhǔn)將他提高到1.9厘米。根據(jù)我們的研究結(jié)果，未受傷的腳踝在一次治療后改善了+0.4厘米。這可以通過(guò)治療期間的重復(fù)主動(dòng)背屈來(lái)解釋。主動(dòng)背屈可誘導(dǎo)肌肉骨骼組織（即結(jié)膜組織、筋膜、韌帶等）的粘彈性性質(zhì)改變。

Reid等人認(rèn)為，WBLT期間實(shí)現(xiàn)的最大背屈可能會(huì)對(duì)腳踝產(chǎn)生拉伸作用。此外，最近的一項(xiàng)研究表明，與假M(fèi)WM相比，單次下脛腓骨MWM不能改善背屈ROM。相比之下，我們?cè)谌芜x定的MWM治療后顯示出+2.7cm的改善。與Sham組（+1.4cm）相比，這樣的結(jié)果被認(rèn)為具有臨床相關(guān)性。

此外，MWM組背屈ROM的累積變化得分顯示出較大的效應(yīng)大?。?.85[0.25至1.55]），而Sham組顯示出與零值重疊的Cohen（d）置信區(qū)間（0.61[-0.09至1.55]]）。

與WBLT相似，MWM組的YBT測(cè)量值有所改善（+8.85 cm）。這可以通過(guò)背屈ROM的改善來(lái)解釋，這使得YBT得分更好。此外，手動(dòng)治療，如脊柱手法治療，證明了中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)整合的可塑性變化。

另一方面，用BESS評(píng)估的靜態(tài)姿勢(shì)穩(wěn)定性沒(méi)有顯示出改善的跡象。據(jù)報(bào)道，平衡和力量訓(xùn)練將改善BESS。因此，推斷MWM治療應(yīng)與其他治療模式一起進(jìn)行，包括平衡訓(xùn)練和強(qiáng)化等，似乎是合乎邏輯的。

在亞急性LAS后背屈ROM缺陷的患者中，84%的患者對(duì)Mulligan MWM方案反應(yīng)良好，該方案包括三種不同的關(guān)節(jié)松動(dòng)和貼扎技術(shù)。應(yīng)用了一種實(shí)用的臨床篩選程序，可以識(shí)別MWM的潛在反應(yīng)者。

與假治療相比，MWM技術(shù)除了在三次治療后改善疼痛和僵硬外，還對(duì)背屈ROM提供了臨床相關(guān)的益處。